DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE

Io sottoscritt__ 	:
nat __ a 	 il 	,
residente a 	 prov. (	)
in via	n.	:
valendomi delle disposizioni di cui all'art. 46 del DPR 28/12/2000 n°445, consapevole delle pene stabilite per le false attestazioni e mendaci dichiarazioni, previste dal Codice Penale e dalle Leggi speciali in materia:
DICHIARO
sotto la mia personale responsabilità:
di essere 	

_____________, data __________________
in fede

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